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Questionnaire d'inscription
Confidential Medical-Dental Form FR
Étape 1 de 6 - RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
16%
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prénom
*
Nom
*
Sexe
*
Femelle
Mâle
Date de naissance (AA/MM/JJ)
*
Numéro d’assurance maladie
*
Date d’expiration de la carte
Adresse
Ville
Province
Code postal
*
COORDONNÉES
Téléphone (domicile)
*
Téléphone (travail)
Téléphone (cellulaire)
Courriel
*
En cas d’urgence, appeler :
Nom
*
Lien avec le patient
*
Téléphone (principal)
*
Téléphone (cellulaire)
INFORMATIONS DENTAIRES
Raison de la visite
*
Craignez-vous les traitements dentaires?
Pas du tout
Un peu
Beaucoup
Précisez
Dernière visite
0 – 6 mois
6 – 12 mois
+ de 12 mois
Traitement(s) reçu(s)
*
Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie)?
*
Oui
Non
Avec radiographies dentaires intraorales (petites radiographies)?
*
Oui
Non
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
1. Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste?
*
Oui
Non
2. Êtes-vous suivi par un médecin?
*
Oui
Non
3. Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé?
*
Oui
Non
4. Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)?
*
Oui
Non
5. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids récemment?
*
Oui
Non
6. Êtes-vous enceinte?
*
Oui
Non
7. Allaitez-vous?
*
Oui
Non
8. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?
*
Oui
Non
9. Prenez-vous des médicaments?
*
Oui
Non
10. Prenez-vous des anovulants?
*
Oui
Non
11. Prenez-vous des hormones?
*
Oui
Non
Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois
*
VEUILLEZ COCHER OUI OU NON POUR CHACUNE DES CONDITIONS ACTUELLES OU PASSÉES
Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés)
*
Oui
Non
Conditions cardiaques
Infarctus, angine, chirurgie, etc.
Infection du cœur (endocardite)
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule
Tension artérielle (pression)
haute pression
basse pression
Étourdissements, évanouissements
*
Oui
Non
Maux de tête fréquents
*
Oui
Non
Douleur à l’articulation de la mâchoire
*
Oui
Non
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.)
*
Oui
Non
Troubles ou maladies du système digestif
*
Oui
Non
Précisez*
*
Troubles d’estomac
*
Oui
Non
Raison derrière
*
Ulcère
Reflux
Troubles du rein
*
Oui
Non
Diabète
*
Oui
Non
Cancer (tumeur)
*
Oui
Non
Radiothérapie
Chimiothérapie
Précisez*
*
Traitement appliqué
*
Radiothérapie
Chimiothérapie
Troubles thyroïdiens
*
Oui
Non
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche?
*
Oui
Non
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)
*
Oui
Non
Précisez*
*
Maladies de peau
*
Oui
Non
Problèmes oculaires (yeux)
*
Oui
Non
Maux d’oreilles
*
Oui
Non
Arthrite
*
Oui
Non
Ostéoporose
*
Oui
Non
Prévention/traitement (ex : comprimés)
Injection annuelle ou mensuelle
Précisez
Prévention/traitement (p. ex. : comprimés)
Injection annuelle ou mensuelle
Douleur chronique
*
Oui
Non
Épilepsie
*
Oui
Non
Troubles ou maladies du système nerveux
*
Oui
Non
Troubles ou maladies psychiatriques
*
Oui
Non
Rhumes fréquents ou sinusite
*
Oui
Non
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
*
Oui
Non
Asthme
*
Oui
Non
Rhume des foins/allergies saisonnières
*
Oui
Non
Allergie ou manifestation à ces produits
*
Non aucune
Latex
Pénicilline
Autres antibiotiques
Codéine
Aspirine
Sulfamidés
Anesthésiques
Aliments
Produits contenant de l'iode
Autres
Précisez les autres allergies :
Autres conditions médicales à mentionner :
AUTRES ASPECTS
Ronflez-vous?
*
Oui
Non
Souffrez-vous d’apnée du sommeil?
*
Oui
Non
Fumez-vous?
*
Oui
Non
Combien de cigarettes fumez-vous chaque jour?*
*
Je suis un ex-fumeur
*
Oui
Non
Consommez-vous de l’alcool?
*
Oui
Non
À quelle fréquence? (verres/jour, semaine ou mois)
Consommez-vous des drogues?
*
Oui
Non
Prenez-vous de la méthadone?
*
Oui
Non
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
Au plaisir de vous rencontrer !
Sexe
Féminin
Maculin
Comment avez-vous entendu parler de nous?
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pamphlet/journaux
En passant
Ami/famille
Autre (source)
Votre dernière visite:
0-6 mois
6-12 mois
+de 12 mois
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